성매개감염 진료지침 2023

발간목적

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배경

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전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계의 공통된 문제이다. 개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 완벽하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무이다.

성매개감염에서 질병 자체의 경과와 잠재적 합병증은 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 성매개감염의 급성기 상태에서는 또 다른 성매개감염의 중복감염 위험성이 높아지는데, 예를 들어 매독 감염에 의해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스(human immnunodeficiency virus, HIV)에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에서 클라미디아나 임균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남는 경우에는 골반염이나 만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임 등이 유발될 수 있으며, 인체유두종바이러스 (human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되면 자궁경부 형성이상(dysplasia)이나 악성종양(carcinoma)의 원인이 된다. 남성의 경우에도 성매개감염의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다.

이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필요성은 나날이 증대되고 있으며, 2011년 마침내 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 진료지침이 정부 주관 하에 관련 학회(대한요로생식기감염학회)와 공동으로 발간되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있는 초석이 되었다.

2011년판의 성매개감염 진료지침 출시 이후, 의학, 간호학, 검사실, 공중보건 및 연구 분야를 망라하는 성매개감염 전문가그룹은 개발자들과의 협력을 통해 2016년에 제2판 개정을 완료하였고, 성매개감염의 지속적인 변화를 반영하는 2022년판을 발간하게 되었다.

용어의 정의

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진료지침 개발과정

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질병관리본부(現 질병관리청)와 대한요로생식기감염학회는 2009-2010년 우리나라 최초의 성매개감염 진료지침(2011년)을 개발하였으며, 이후 2016년 첫 번째 개정판으로 성매개감염 진료지침(2016년)을 발간하였다. 그로부터 6년이 지난 2022년 대한요로생식기감염학회는 질병관리청의 성병진료지침개정 연구용역사업의 주체로 선정되어, 2022년 7월부터 2023년 4월까지 제2차 진료지침개정 작업을 수행하였다.

지침의 개정 목적은 신생아, 유소아, 청소년, 성인 등 다양한 인구집단에서의 성매개감염 예방, 진단, 치료, 처치 등을 위함으로 하였으며, 진료지침의 사용 대상은 개원의, 전문병원 및 종합전문병원소속 전문의, 군의관, 공중보건의, 전공의, 수련의, 공중보건의료 제공자, 병의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 성매개감염병 간이진료소 의료인, 그리고 의대생 등으로 결정하였다.

위원회는 운영위원회, 개발위원회, 집필위원회, 내부검토위원회, 외부검토위원회로 구성하였으며 집필위원회에는 제1차 진료지침 개정 때와 마찬가지로 보험관련 검토를 위하여 보험팀을 포함하였다. 외부검토위원회는 대한비뇨의학회, 대한비뇨의학과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회, (직선제)대한산부인과의사회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회, 대한감염학회, 질병관리청 에이즈관리과로 구성하였다. 위원들의 상충되는 이해관계나 잠재적인 이해관계에 관한 확인을 받았고, 그 대상은 제약회사 등과 같은 사업체와 질병관리청 등의 정부기관으로 하였다. 개발착수 시에는 전원 이해관계가 없었으며, 개발종료까지 보고된 바 없었다.

대한의학회 임상진료지침 실행위원회에서는 영국의 국립보건임상연구소(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)를 인용하여 진료지침 개정의 결정 기준을 다섯 가지 (full update, partial update, no update, static list, withdrawing)로 정의하고 있다. 제2차 개정판은 이 중에서 partial update에 해당되며, 외국의 지침을 우리나라 실정에 맞게 수용개발하는 지역개작의 형식을 취하였다. 이에 수용개발을 위한 기존의 진료 권고안을 검색을 위해 다양한 검색자료원을 활용하였다. PubMed, NICE, KOREAMED, Trials registers (clinicaltrials.gov), SciELO, Scopus, Embase, Google Scholar, Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines Database를 이용하였다. 검색 색인단어는 성매개감염 색인단어 (“sexually transmitted infection” OR “sexually transmitted disease”)와 진료지침 관련 색인단어 (“guideline” OR “national guideline” OR “practice guideline” OR “management guideline” OR “consensus” OR “recommendation”)의 조합으로 검색하였다. 출판일자의 범위를 2017년 1월부터 2022년 12월까지로 한정하였고, 개정판이 있는 경우 최신판을 선정하였다. 주제별 혹은 형식별 검색을 통해 다음과 같은 10건의 외국 진료지침이 검색되었다.

이 중 근거 중심으로 개발되지 않았거나 참고문헌 없이 출판된 진료지침은 배제한 후 WHO, 미국 CDC, 영국 BASHH, 유럽 IUSTI, 일본 JSSTI 가이드라인을 포함한 5개의 진료지침의 평가를 시행하였다. 질 평가를 위하여 대한의학회 임상진료지침 전문위원회에서 배포한 K-AGREE 2.0 (AGREE 2.0의 한국형 버전) 평가 개발척도를 활용하였고, 개발위원회 위원 4인이 6개의 영역을 평가하여 영역별 표준화 점수를 산출하였다. 각 영역의 점수를 비교하여 최종적으로 개발의 엄격성 표준화 점수 및 적용성 점수가 50% 이상인 2개의 지침을 선정하였다. (부록 3. 진료지침 평가표)

권고안을 취합하기 위해서 선정된 수용개발 지침의 자료 추출용 권고안 매트릭스 (recommendation matrix)를 사용하였다. (부록 4. 권고안 매트릭스) 선정된 수용개발 지침에서 문헌검색 결과의 근거가 없는 경우, 근거의 질이 부족한 경우, 근거가 상반된 경우, 대상에 직접 적용할 수 없는 경우 등은 개발위원회의 토의와 합의과정을 통해 권고안을 도출하였다.

국내 실정에 맞는 수용개작을 위하여 모든 분야에 걸쳐 국내 자료들을 검색하고 분석하는 과정을 거쳤다. 이를 위해 7개의 주제에서 총 17개의 핵심질문을 설정하였고, 문헌검색을 시행하였다. 각 핵심질문은 PICO기법 (Population or Patient problem, Intervention, Comparison, Outcome)을 이용하여 도출하였으며, 문헌 검색의 과정, 근거표, 메타분석으로 제시하였다. 문헌고찰을 위한 근거의 검색은 PubMed (http://www.pubmed.gov)와 KOREAMED (http://www.koreamed.org)를 사용하였고, 2017~2022년 사이에 인간을 대상으로 하고 영어와 한글로 출간된 논문을 우선 검색하였고, 근거가 부족한 경우에는 년도에 제한을 두지 않고 재 검색하여 근거문헌을 선정하였다. 최근에 출간된 체계적 고찰이나 메타분석이 있는 경우에는 그 이전에 출간 된 낮은 근거수준의 문헌은 배제하였고, 증례보고 등도 배제하였다. (부록 5. 핵심질문 목록)

작성된 초안에 대한 권고안 도출 및 채택을 위해 델파이 기법을 적용하였다. 권고안 개발그룹의 대표성과 전문성을 담보하기 위하여 총 17인의 패널로 구성하였다. 초안을 바탕으로 한 평가지는 17개의 문항이었다. 설문은 총 3회 실시하였고, 각 문항에 대한 권고안이 적절한가에 대한 응답척도는 9점 척도를 이용하였다. 1-3점은 동의 안함, 4-6점은 불명확, 7-9점은 동의함 영역으로 정의하였고 각 영역에 응답한 패널리스트 중 75% 이상이 동의하면 합의가 된 것으로 정의하였다. 델파이 합의를 위한 조사표에는 각 문항에 대한 수용하려고 선정한 타 권고안들의 권고등급, 검색한 근거문헌에 기초한 근거수준, 응답척도 (9점 척도), 기타의견 제시를 위한 공간으로 구성하였다. 다음 라운드에서는 합의에 이르지 못한 문항에 대해 전체 패널리스트들의 점수에 대한 중앙값과 질문지를 받는 패널리스트가 이전 라운드에서 응답했던 점수를 표시하였고 이전 라운드에서 합의된 문항은 제외하였다. 총 17개의 문항 중 1차 설문에서 15개, 2차 설문에서 1개 그리고 3 차 설문에서 나머지 1개의 문항에 대한 합의가 이루어 졌다. 델파이 투표 결과표는 부록에 표기하였다. (부록 5. 델파이 합의안에 의한 근거수준 결정 및 권고안)

10개월의 개정 기간 동안 3회의 전문가 워크샵, 3회의 공청회 및 학회발표, 그리고 1회의 외국학회참여발표 과정을 거쳤다.

진료지침 개정위원회에 의해 만들어진 개정안은 내부검토위원회와 외부검토위원회의 검토를 거쳤다. 또한 외부검토를 거치기 위해 질병관리청에 보내져 검토를 받았다. 검토위원회에 참여한 학회 및 기관은 대한비뇨의학회, 대한비뇨의학과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회, (직선제)대한산부인과의사회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회, 대한감염학회, 질병관리청 에이즈관리과이다.

본 진료지침은 질병관리청의 연구비 지원으로 개발되었으나 개발에 참여한 학회와 더불어 권고안의 개발에 영향을 주지 않았다. 진료지침 개발위원회와 합의에 의해 채택된 권고안의 검증을 위한 검토위원회는 각각 독립적으로 활동하였다. 개발에 참여한 대한비뇨기과학회, 대한비뇨기과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회의 인증을 받았으며, 대한의학회 임상진료지침 정보센터의 평가시스템을 통해 동료평가를 받고 (2023년) 대한의학회의 인증을 받았다 (2023년).

본 지침이 현재까지의 근거자료와 국내 임상 현실을 토대로 작성된 것이지만 성매개감염의 예방, 진단, 치료, 처치 영역은 나날이 변화하고 있는 분야이다. 또한 본 진료지침이 표준적 진료방법을 제시하고 있지만 환자마다 질환의 양상과 처한 환경이 다를 수 있으므로 진료를 담당하는 의사 개개인의 임상경험 및 판단을 완전히 대신할 수는 없다. 따라서 본 진료지침의 권고사항은 개개의 임상에서 행하는 의료내용에 대한 행정적 또는 법적 판단의 근거가 될 수 없음을 밝혀둔다.

또한 약이나 백신, 기타 의약품들을 사용할 때에는 각각의 약제에 대한 충분한 이해가 필요하며 제품에 포함된 안내문을 함께 숙지하여야 한다. 본 권고사항들과 기타 정보들이 제품에 포함된 안내문들과 일부 다를 수 있음을 미리 밝혀두는 바이다.

본 진료지침은 앞으로도 5년정도의 주기로 업데이트 할 예정이며, 성매개감염에 관한 새로운 사실이 밝혀져 진료지침의 개선에 대한 합리적 필요성이 있을 때 개정하는 것을 원칙으로 한다. 또한 부분적인 수정이나 긴급하게 개선되어야 할 내용 등은 웹사이트를 통해 수시로 공지할 예정이다.

진료지침의 사용자

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• 1차 의료기관 개원의
• 2차•3차 준종합병원 및 종합병원 소속 전문의
• 군의관, 공중보건의
• 전공의, 수련의
• 공중보건의료제공자, 병의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 성매개감염병 간이진료소 의료인
• 의대생

진료지침에 대한 보다 자세한 정보 제공

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• 질병관리청와 대한요로생식기감염학회의 성매개감염 진료지침 웹사이트에서는 지침의 전문과 요약본을 제공하고 있다.
• 질병관리본부 홈페이지 http://www.cdc.go.kr 내 ‘알림→법령.지침→지침’
• 대한요로생식기감염학회 홈페이지 http://www.uti.or.kr
• 성매개감염 진료지침 웹사이트 http://stiguide.kr 에서는 다양한 성매개 감염 관련 자료제공 및 지침에 관한 피드백도 가능하다.

진료지침의 보급 및 적용의 계획

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• 학회 또는 세미나 발표 (비뇨의학과, 산부인과)
• 학회지 발표
• 학회소식지에 개발내용 게재
• 학회홈페이지에 게재
• 진료지침 요약본 배포
• 전공의 교육 워크샵
• 학회 의견 선도자그룹 교육
• 진료지침 내용에 대한 지역별 집담회
• 임상에서 즉시 활용될 수 있는 알고리즘 리플릿 제작
• 진료지침 실행에 대한 모니터링 및 피드백
• 전공의 훈련 및 전문의 고시 등과 연계
• 진료지침의 보급은 질병관리청와 대한비뇨의학회, 대한요로생식기감염학회가 주관하여 이루어질 것이며, 진료지침의 활용과 관련된 장애요인과 실행현황을 파악하기 위해 대한요로생식기감염학회는 지속적으로 진료지침 보급 및 활용에 관한 연구사업을 진행할 예정이다.

참고문헌

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Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.