성매개감염 진료지침 2023

2020년에 한국 임질 발병률은 20~29세에서 가장 높았다. 남성은 25~29세, 여성은 20-24세에 가장 높은 빈도를 보였다.

Neisseria gonorrhoeae는 점액 분비 상피 세포에 우선적으로 결합하는 그람 음성 쌍구균이다. N. gonorrhoeae는 다른 세포 유형에 결합할 수 있지만 표면 구조를 이용하여 비뇨생식기 상피 세포에 결합한다.

Neisseria gonorrhoeae의 남성에서 여성으로의 전파 가능성은 질 성교 1회당 50-70%이다. 여성에서 남성으로의 생식기 전파는 에피소드당 약 20%로 추정된다. 직장 성교와 구강 성교는 아직 수치화 되지는 않았지만 둘 다 전파율이 높을 가능성이 있다. 구강성교는 전파이 발생할 수 있지만 위험이 훨씬 낮은 것으로 보인다.

클라미디아성 요도염은 무증상인 경우가 많지만 임균 감염으로 인한 요도염이 있는 대부분의 남성은 요도 분비물 및/또는 요도 불편감을 경험한다. 부고환염은 비뇨생식기 임균 감염의 합병증으로 발생 가능하지만, 임질이 있는 대부분의 남성은 부고환염이 발생하지 않는다. Chlamydia trachomatis와의 동시 감염은 N. gonorrhoeae로 인한 요도염의 증상을 크게 바꾸지 않는다.

Neisseria gonorrhoeae에 의한 비뇨생식기 감염의 잘 알려진 합병증에는 골반 염증성 질환, 바르톨린선 감염 및 간주위염(Fitz-Hugh-Curtis 증후군)이 있다. 급성 신부전, 신경학적 증상, 심한 질출혈은 임균 감염과 명확한 연관성이 없으며 이러한 증상에 대한 다른 원인 질병을 찾아야 한다.

핵산 증폭 검사(NAAT)는 Neisseria gonorrhoeae 생식기 감염을 진단하는 기본 검사로 점점 더 많이 사용되고 있다. 여러 연구에서 NAAT가 그램 염색, 배양 또는 DNA 프로브 테스트보다 N. gonorrhoeae 검출에 대해 더 큰 민감도를 갖는 것으로 나타났다. 이 테스트는 여성의 자궁경부 검체, 남성의 요도 검체, 남성과 여성의 소변 검체에서 N. gonorrhoeae 진단을 위해 FDA 승인을 받았다. 또한 일부 실험실에서는 직장 또는 구인두 표본에서 N. gonorrhoeae 검출을 확인했다.

여성과만 성관계를 갖는 남성의 임질에 대한 정기 선별검사는, 이 경우 임질 비율이 낮기 때문에 권장되지 않는다.

Ceftriaxone 500mg을 단회 근육주사로 투여하는 것은 이 남성에게서 발생하는 요도의 단순 임균 감염에 권장되는 치료법이다. 클라미디아 동시 감염이 배제되지 않은 경우 경험적 클라미디아 치료를 위해 경구 doxycycline 100mg 1일 2회 7일간 투여한다. 임산부의 경우 클라미디아 치료를 위해 doxycycline 대신 경구용 azithromycin 1g을 사용해야 한다.

합병증이 없는 임균성 자궁경부 감염이 있는 임산부는 ceftriaxone 500mg을 단회 근육주사해야 한다. Ceftriaxone은 임신 중에 투여해도 안전하다. 클라미디아 감염이 배제되지 않은 경우 azithromycin 1g 1g을 경구 투여해야 한다. 임산부는 doxycycline 또는 fluoroquinolone을 투여해서는 안 된다. 둘 다 태아에 해를 끼칠 가능성이 있으므로 임신 중에 사용하지 않는 것이 좋다.

15-24세의 여성은 C. trachomatis 감염률이 가장 높다. 이 연령대의 높은 발병률과 치료받지 않은 무증상 트라코마티스 감염으로 인한 여성의 장기 합병증에 대한 우려 때문에 질병통제예방센터(CDC)에서는 25세 미만의 모든 성생활이 활발한 여성을 대상으로 정기적인 검진을 실시할 것을 권고하고 있다.

C. trachomatis는 세포내 편성 세균으로 그람 음성과 유사한 세포벽을 가지고 있지만 표준 그람 염색을 사용하면 보이지 않는다. C. trachomatis의 life cycle에서 기본소체는 감염형이고 망상체는 복제형이다. 숙주 세포 내에서 C. trachomatis의 복제는 종종 세포 사멸을 초래한다.

자궁경부 클라미디아 감염이 있는 여성은 대부분 무증상이다. 증상이 있을 때는 모호한 복부 불편감이나 점상출혈과 같은 비특이적인 경우가 많다. 클라미디아 자궁경부염이 있는 여성은 요도염, 골반 염증성 질환 및 간주위염(Fitz-Hugh-Curtis 증후군)이 발생할 수 있다. 만성 합병증으로는 나팔관 협착으로 인한 불임 및 골반통 등이 있다.

요도 클라미디아 감염이 있는 남성은 요도와 관련된 염증 징후 및 증상이 나타날 수 있지만 대부분의 경우 무증상이다. 분비물이 있으면 보통 투명하거나 점액성 또는 점액화농성이다. 드물게 분비물이 없는 배뇨곤란이 발생할 수 있으며, 부고환염이 발생하는 경우 음낭 통증이 동반될 수 있다.

핵산 증폭 검사는 민감도가 높아서 클라미디아 감염을 진단하는 데 선호되는 방법이다. 세포 배양으로도 클라미디아 감염을 진단할 수는 있지만, NAAT와 비교할 때 테스트 복잡성과 낮은 민감도 때문에 더 이상 선호되지 않는다. 그람 염색은 클라미디아 감염 진단에 사용되지 않습니다. 클라미디아 트라코마티스에는 그람 염색 과정에서 사용되는 염료를 흡수하는 박테리아 세포벽의 구성 요소인 펩티도글리칸이 부족합니다.

클라미디아 NAAT 테스트는 다음 모두에 사용하도록 FDA 승인을 받았습니다.

여성 및 남성 소변 샘플
여성 및 남성 직장 샘플
여성 및 남성 인후 샘플
여성 내경 및 질 샘플
남성 요도 샘플

여성들 사이에서, M. genitalium은 자궁경부염, 골반내감염, 조산, 자발적 낙태 및 불임과 관련이 있으며 재발성 요도염 관련해서는 잘 보고된 바가 없다.

M. genitalium은 극도로 느리게 성장하는 유기체이다. 배양에는 최대 6개월이 소요될 수 있으며, 제한된 연구 환경에서만 배양이 가능한 경우가 많다.

일반적으로 azithromycin 2g 요법이 권장된다. M. genitalium은 세포벽이 없기 때문에 세포벽 합성저해를 목표로 하는 항균제(예: penicillin과 cephalosporin을 포함한 ß-lactam계 항균제)는 이 유기체에 효과적이지 않다. 치료 실패를 유발하는 macrolide의 높은 내성비율 때문에, azithromycin 1g 을 초기 치료로 사용해서는 안 된다.

Macrolide 감수성이 있는 경우, Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days, FOLLOWED BY azithromycin 1 g orally initial dose, FOLLOWED BY azithromycin 500 mg orally 1x/day for 3 additional days (total 2.5 g) 요법이 권장된다.

Macrolide 내성이 있는 경우, Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days, FOLLOWED BY moxifloxacin 400 mg orally 1x/day for 7 days 요법이 일반적으로 권장된다.

최근의 연구에서 남성, 여성, MSM의 파트너들 사이에서 M. genitalium 감염의 높은 일치율이 보고되고 있지만, 파트너 치료로 재감염이 감소하는지 여부를 확인한 연구는 없다. 증상이 있는 M. genitalium 감염 환자의 성 파트너를 검사할 수 있으며, 양성으로 확인된 파트너는 재감염 위험을 줄이기 위해 치료할 수 있다. 파트너를 테스트할 수 없는 경우 환자에게 제공된 항균제 처방을 파트너에게도 제공할 수 있다.

Moxifloxacin 사용 후의 치료 실패는 특히 parC 유전자의 S83I 돌연변이와 관련이 있었다. 미국에서 S83I 돌연변이의 유병률은 0%~15%이다.

Mycoplasma genitalium은 남성에게 증상 또는 증상이 없는 요도염을 유발하며, 비임균성 요도염의 약 15-20%, 비클라미디아-비임균성 요도염의 20-25%, 지속성 또는 재발성 요도염의 40%의 원인이다.

M. genitalium은 증상이 있는 자궁경부염을 가진 여성의 10-30%에서 발견된다. M. genitalium과 자궁경부염 사이의는 대부분 인과관계가 발견되었다. M. genitalium을 가진 여성은 전염증성 사이토카인(pro-inflammatory cytokines)의 증가가 확인되었으며, 병원체가 제거되면 보통 수준으로 회복된다.

M. genitalium과 HIV를 같이 갖고있는 감염자들은 HIV가 없는 사람들과 같은 방법으로 치료를 받아야 한다.

M. genitalium과 HIV를 같이 갖고있는 감염자들은 HIV가 없는 사람들과 같은 방법으로 치료를 받아야 한다.

전반적으로 2012년 이후 남성의 1기 및 2기 매독 사례(및 비율)가 여성의 사례(및 비율) 수를 현저하게 초과했다. 2020년에는 남성이 여성보다 1가 및 2기 매독 발병률이 약 4배 더 높았다.

Treponema pallidum은 길이가 약 6~20마이크로미터인 얇고 운동성이 있는 스피로헤타이다. T. pallidum은 미생물학 실험실에서 일상적으로 배양할 수 없으며 일상적인 그람 염색으로 식별할 수 없다.

Treponema pallidum은 감염된 점막 표면 또는 피부 병변과의 접촉을 통해 매독의 1기 또는 2기 단계에서 가장 일반적으로 전염된다. 1년 이상 전에 매독에 걸린 사람은 다른 사람에게 전파할 가능성이 없다. 매독은 또한 태반을 통해 어머니에게서 아이에게 전염될 수 있으며, 드물게는 혈액 제제의 수혈을 통해서도 전염될 수 있다. T. pallidum의 전파는 공기 중의 호흡기 비말, 매개물 또는 위장 분비물로는 이루어지지 않는다.

2기 매독 환자는 condylomata lata를 포함하여 변화무쌍한 징후를 보일 수 있다. 2기 매독 환자의 약 10~20%는 온난한 부위에 습윤한 구진성 병변으로 나타나는 condylomata lata로 발전한다. 이러한 병변은 인간유두종바이러스 (HPV) 관련 사마귀인 첨규콘딜롬 (codyloma acuminata)과는 다르다.

여기에 설명된 여성은 (1) 현재 매독과 관련된 임상 증상이 없고, (2) 지난 12개월 이내에 매독에 대한 새로운 혈청학적 검사에서 양성이 나왔고, (3) 그녀가 이전 12개월 이내에 1기 매독과 일치하는 증상의 병력을 보이고 있다. 따라서 조기 잠복 매독 치료를 받아야 한다. 후기 잠복기는 적어도 1년 이상 경과한 잠복 매독 감염을 말한다.

매독 환자는 매독의 모든 단계에서 신경학적 침범이 있을 수 있다. 신경매독은 종종 조기 신경매독 (감염 후 1년 이내)과 후기 신경매독 (Treponema pallidum의 초기 감염 후 수년 또는 수십년 후)으로 분류된다. 조기 신경매독은 뇌신경 이상이 있거나 없는 무균성 수막염과 유사한 수막 매독으로 가장 흔하게 나타난다. 후기 신경매독의 임상 증상에는 전신마비, 척수신경병 (tabes dorsalis), 치매가 포함될 수 있다.

Prozone effect는 매우 높은 혈청 항체가 nontreponemal 분석에 사용되는 항원을 과포화시킬 때 발생한다. Prozone effect가 의심되는 경우에는 검사실에 알려야 하며, 샘플 희석 후에 재검을 실시하면 일반적으로 진양성을 나타낸다.

성매개감염 진료지침은 임신 중 매독에 대한 정기 선별검사를 권장하고 있다. 매독 선별검사는 첫 번째 산전 방문 시 수행해야 한다. 매독 위험이 높은 (또는 매독 이환율이 높은 지역에 거주하는) 여성은 임신 28주경과 분만 시에 반복 선별검사를 받아야 한다. Treponema pallidum은 자궁 내에서 전파될 수 있으므로, 첫 번째 산전 방문 시 초기 선별 검사를 수행하는 것이 중요하다.

2기 매독에 권장되는 치료법은 Benzathine penicillin G를 1회 240만 단위 근육주사하는 것이다. 이와 동일한 치료가 1기 매독과 조기 잠복 매독에도 권장된다. 근육내 benzathine penicillin G의 느린 흡수는 적어도 1주일 동안 전신 수준의 페니실린을 제공한다. 후기 잠복 매독에 대한 적절한 치료법은 1주 간격으로 benzathine penicillin G 240만 단위를 3회 투여하는 것이다.

신경매독에 권장되는 요법은 aqueous crystalline penicillin G 18-2400만 단위/일을 총 10-14일 동안 매 4시간마다 3-400만 단위로 정맥 주사(또는 연속 주입)하는 것이다. 허용되는 대체 요법은 procaine penicillin G 240만 단위를 1일 1회 probenecid 500mg과 함께 10~14일 동안 하루 4회 경구 투여하는 것이다. 일부 전문가들은 benzathine penicillin G 240만 단위를 주 1회 근육주사를 추가할 것을 권장하고 있는데, 그 첫 번째 용량은 10-14일 정맥주사 페니실린 요법을 마친 후 투여한다.

1999년부터 2016년까지 미국에서 14세에서 49세 사이의 HSV-2 혈청 유병률은 감소하였다. (1999-2000년 18.0%, 2015-2016년 12.1%)

단순 헤르페스 바이러스 1형 및 2형(HSV-1 및 HSV-2)에는 약 74개의 유전자를 암호화하는 이중 가닥 DNA의 단일 선형 분자가 있다. 초기 생식기 감염 후, HSV는 감염된 상피 세포에서 말초 신경 축색 돌기를 따라 천골 신경절과 척추돌기 신경절로 운반된다. 이 초기 감염 후 HSV는 만성 감염을 확립하고 잠복기에 들어간다. 잠복기 사이에 바이러스가 축삭을 따라 상피 세포로 이동하는 것을 특징으로 하는 재활성화 기간이 존재한다.

성적 전파는 여성에서 남성으로 보다 남성에서 여성으로가 더 효율적으로 쉽게 전파된다. 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 시험의 데이터를 분석한 결과 성행위 1회 기준으로 HSV-2 감염 남성과 성관계를 가진 여성의 경우 HSV-2에 걸린 여성과 성관계를 가진 남성보다 HSV-2 획득률이 거의 6배 더 높았다.

원발성 HSV-2 감염에서는 병변과 함께 심한 전신 증상이 일반적으로 나타나며 보통은 HSV-1 또는 HSV-2에 대한 항체가 없다. 비원발성 HSV-2 감염에서 개인은 이미 HSV-1에 대한 항체를 가지고 있으며 이는 일반적으로 HSV-2 증상의 중증도를 완화시킨다. 재발성 HSV-2 감염 증상이 있는 사람은 일반적으로 이미 형성되어있는 HSV-2 항체의 존재로인해 더 가벼운 증상을 보인다.

HSV-2에 감염된 사람의 약 85%는 진단을 받지 않았으며 자신의 HSV-2 상태를 알고 있는 사람의 비율은 최근 몇 년 동안 크게 변하지 않았다. 다른 사람으로의 HSV의 무증상 전파는 이러한 사람에게서 발생할 수 있다.

HSV DNA에 대한 HSV 유형-특이 중합효소 연쇄 반응(PCR) 분석을 포함하는 핵산 증폭 검사(NAAT)는 생식기 궤양 또는 기타 점막 피부 병변에 대한 의학적 평가를 원하는 사람에서 HSV 진단을 내리는 데 선호되는 방법이다. 또한 PCR은 뇌척수액에서 HSV를 검출하는 데 선호되는 검사이다. 바이러스 배양과 직접 형광 항체(DFA)에 의한 항원 검출은 증상이 있는 사람에서 의미있게 시행될 수 있지만, PCR보다 훨씬 낮은 민감도를 보인다.

유형-특이 HSV 혈청 검사는 일반 인구에 대한 선별 검사에는 권장되지 않지만 특정 상황에서는 유용할 수 있다. 예를 들어, 정답과 같은 상황에서 개인이 HSV 감염과 일치할 가능성이 있는 재발성 생식기 증상이 있지만 HSV에 대한 진단 검사가 음성인 경우, 유형-특이 혈청 검사는 추가적인 진단 정보를 제공할 수 있다. 유형별 혈청학적 검사를 수행하는 경우 2단계 프로세스를 사용해야 한다.

생식기 헤르페스의 간헐적 치료를 위한 항바이러스 요법에는 세 가지 선호되는 경구용 약물(acyclovir, valacyclovir, famciclovir)이 포함되며 모두 비슷한 효능을 보인다. Acyclovir정맥투여는 중증 HSV 질환 또는 입원이 필요로 하는 합병증(예: 파종성 감염, 폐렴 또는 간염) 또는 중추신경계 합병증(예: 수막염 또는 뇌염)이 있는 사람에게 적용해야 한다..

억제 요법은 첫 생식기 포진 재발까지의 시간을 지연시키고 잦은 재발을 보이는 사람에서 재발 빈도를 약 75%까지 감소시킨다. 또한 매일 500mg의 valacyclovir를 사용한 억제 요법은 생식기 HSV-2 감염이 있는 파트너가 복용했을 때 혈청유형이 다른 이성애 커플에서 HSV-2 전파율을 감소시키는 것으로 나타났다. 면역이 정상적인 사람의 경우 만성 억제 요법이 항바이러스제 내성 HSV를 발생시킨다는 증거는 없다.

출산과 관련한 HSV-2 전파의 대부분의 경우는 분만 중 전파로 발생한다. 가장 높은 위험은 분만 직전에 HSV에 감염된 산모이다. 임신 후기에 생식기 포진이 재발한 산모에게서도 전파가 일어날 수 있지만 출생 직전에 HSV에 감염된 산모보다는 위험이 훨씬 낮다.

항문생식기 사마귀는 다양한 증상과 임상 양상을 보일 수 있습니다. 그들은 종종 무증상이지만 개인은 성교통, 소양증 및 타는 듯한 불편함을 설명할 수 있습니다. 덜 일반적인 증상으로는 배뇨 장애, 출혈 및 통증이 있습니다. 연구에 따르면 자발적 퇴행률은 10~30%입니다.

대부분의 항문생식기 사마귀는 주의 깊은 병력 및 신체 검사를 기반으로 진단 및 치료할 수 있지만 다음 상황 중 하나에서 생검 확인이 지시될 수 있습니다. 표준 치료에 반응하지 않거나 지속적인 궤양이나 출혈이 있습니다.

항문생식기 사마귀의 치료는 환자의 선호도, 이용 가능한 자원, 의료 제공자의 경험, 병변의 위치 및 임신 상태에 따라 결정되어야 합니다. 대조적으로, 환자의 나이, HPV 유형 및 사마귀의 이전 병력은 치료 방법을 결정하는 데 중요한 역할을 하지 않다.

외부 항문 생식기 사마귀에 대한 환자 적용 치료에 권장되는 옵션은 다음과 같다.
Podofilox 0.5% 용액 또는 젤
이미퀴모드 3.75% 크림
이미퀴모드 5% 크림
시네카테킨 15% 연고

항문생식기 사마귀가 있는 임산부의 경우 병변이 더 작은 경우 주의 깊게 기다리는 것이 허용되는 옵션이지만 임신 중 외부 항문생식기 사마귀를 치료하는 데 사용할 수 있는 몇 가지 허용 가능한 옵션이 있습니다. 냉동 요법, 트리클로로아세트산, 바이클로로아세트산 및 외과적 제거가 사용될 수 있습니다. 임신한 여성은 포도필린, 포도필록스 및 이미퀴모드를 포함한 세포독성제를 투여받아서는 안됩니다.

여러 HPV 유형은 고위험(발암성) 유형으로 간주됩니다. HPV 유형 16 및 18은 자궁경부암의 약 65-70%를 차지합니다. HPV 유형 31, 33, 45, 52 및 58은 모든 HPV 관련 암의 약 10%를 유발합니다.

인유두종 바이러스(HPV)는 주로 성적으로 전염되며 종종 무증상이거나 준임상 HPV 감염이 있는 사람을 포함합니다. 콘돔을 사용하면 HPV의 성적 전파 위험이 줄어들지만 제거되지는 않습니다. HPV가 매개물에서 발견되었지만, 매개물과 관련된 HPV 전파에 대한 명확한 문서화된 사례는 없습니다. HPV의 모자 간 전염은 드물게 발생할 수 있으며, 이는 청소년기에 발병하는 호흡기 유두종증을 유발할 수 있습니다.

HPV 감염의 자연사는 역동적인 과정으로 90% 이상의 사람들이 3년 이내에 감염을 제거합니다. 소수의 사람들에게서 HPV에 지속적으로 감염되면 결국 암이 발생할 수 있지만 일반적으로 HPV 초기 획득 후 수십 년이 지나야 발생합니다.

HPV 백신은 오량체 캡시드로 자가 조립되는 주요 L1 단백질의 재조합 합성을 기반으로 합니다. L1 단백질의 조립은 고도의 면역원성인 비복제성 바이러스 유사 입자를 생성합니다.

2016년에는 9세에서 14세 사이의 남아와 여아가 2회만 접종하고 2차 접종은 1차 접종 후 6~12개월 후에 접종하도록 새로운 권장 사항이 발표되었습니다. 15~26세의 경우 3회 접종을 권장합니다. 2회 접종 일정은 건강한 남아와 여아에게만 적용됩니다. 예를 들어 2회 투여법은 세포 매개성 또는 체액성 면역이 감소되는 이차적인 면력력 저하 상태인 B 림프구 항체 결핍, T 림프구 완전 또는 부분 결함, 푸천성 면역 결핍 바이러스 감염, 악성 종양, 이식, 자가면역 질환, 또는 연역 억제 치료를 받는 상태에서는 투여하면 안된다.