핵심 권장사항
검사
| 핵산증폭검사(NAAT)는 Mycoplasma genitalium 감염에 가장 민감한 검사이다. |
| 치료 실패 또는 재발성 Mycoplasma genitalium 감염에서는 macrolide (azithromycin) 내성을 확인하기 위한 분자생물학적 검사가 필요하다. |
치료
| 성인/청소년의 Mycoplasma genitalium 감염 |
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| 권장 요법 |
| Azithromycin 500 mg orally in a single dose, THEN 250 mg 1x/day for 4 days (total 1.5g) |
| 치료 실패 또는 재발성 성인/청소년의 Mycoplasma genitalium 감염: macrolide (azithromycin)에 대한 감수성/내성 검사 필요 –> 검사 결과, macrolide 감수성 시 |
|---|
| 권장 요법 |
| Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days, FOLLOWED BY azithromycin 1 g orally initial dose, FOLLOWED BY azithromycin 500 mg orally 1x/day for 3 additional days (total 2.5 g) |
| 치료 실패 또는 재발성 성인/청소년의 Mycoplasma genitalium 감염: macrolide (azithromycin)에 대한 감수성/내성 검사 필요 –> 검사 결과, macrolide 내성 시 |
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| 권장 요법 |
| Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days, FOLLOWED BY moxifloxacin 400 mg orally 1x/day for 7 days |
| 치료 실패 또는 재발성 성인/청소년의 Mycoplasma genitalium 감염: macrolide (azithromycin)에 대한 감수성/내성 검사 필요 –> 검사가 여의치 않을 때 |
|---|
| 권장 요법 |
| Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days, FOLLOWED BY azithromycin 1 g orally on first day, FOLLOWED BY azithromycin 500 mg orally 1x/day for 3 days (total 2.5g) AND THEN a test-of-cure 21 days after completion of therapy |
추적 관찰
| 권장되는 처방으로 치료를 받은 환자에게는 완치판정 검사가 권장된다. |
| M. genitalium의 검출을 동반한 지속적인 요도염, 자궁경부염 또는 PID를 가진 사람은 macrolide 내성검사를 시행해야하고, 가급적 그 결과에 따라 치료해야 한다. |
서론
Mycoplasma genitalium은 남성에게 증상 또는 증상이 없는 요도염을 유발하며, 비임균성 요도염의 약 15-20%, 비클라미디아-비임균성 요도염의 20-25%, 지속성 또는 재발성 요도염의 40%의 원인이다. 클라미디아 감염은 일부 지역에서 흔히 발생하지만, 그 외의 비임균성 요도염은 M. genitalium이 유일한 병원체인 경우가 많다. 남성의 만성 합병증(예: 부고환염, 전립선염 또는 불임)과 M. genitalium 감염을 연관시키기에는 데이터가 충분하지 않다. 남성들 사이에서 M. genitalium의 무증상 감염의 자연사는 알려져 있지 않다.
역학
여성들 사이에서, M. genitalium은 자궁경부염, 골반내감염(pelvic inflammatory disease, PID), 조산, 자발적 낙태 및 불임과 관련이 있으며, M. genitalium에 감염된 여성들은 이러한 질환의 발생위험이 약 2배 증가했다. 여성들 사이에서 발생하는 M. genitalium 감염 또한 종종 증상이 없으며, M. genitalium 무증상 감염과 관련된 자연사는 알려져 있지 않다.
미생물학, 발병기전, 전파
M. genitalium은 증상이 있는 자궁경부염을 가진 여성의 10-30%에서 발견된다. M. genitalium과 자궁경부염 사이의는 대부분 인과관계가 발견되었다. M. genitalium을 가진 여성은 전염증성 사이토카인(pro-inflammatory cytokines)의 증가가 확인되었으며, 병원체가 제거되면 보통 수준으로 회복된다.
M. genitalium은 PID가 없는 여성보다 PID가 있는 여성의 자궁경부 또는 자궁내막에서 더 자주 확인된다. PID가 있는 여성들 사이에서 M. genitalium의 유병률은 세계적으로 4%에서 22% (92만 5,926명)이며, 한 연구에서 낙태 후 PID가 확인된 여성들에서 M.genitalium의 유병률이 60%로 보고되었다. M. genitalium과 PID와의 연관성은 인간이 아닌, 영장류에 대한 초기 연구에서 M. genitalium 접종 후에 생식기염증이 발병된다는 것이 확인된 바 있다. 조직학적으로 확인된 자궁내막염에서, 민감한 NAAT 분석을 사용하여 M. genitalium의 상하부 생식기 영향을 평가한 최근의 연구는 M.genitalium 감염시 PID에 대한 위험이 상당히 증가했다고 보고했다. 그러나 M. genitalium과 PID에 대한 대부분의 연구와 심지어 다른 감염과, 행동 및 생물학적 위험을 광범위하게 통제한 연구들도 모두 단면적인 연구들이다. PID 발생에 있어 M. genitalium의 역할을 평가한 소수의 전향적 연구에서는 PID의 위험이 증가했음이 확인되었다. 그러나 통계적으로 유의미한 결과는 없었고, 종종 통계적으로 뒷받침하는 힘이 부족하였다. M. genitalium 감염을 치료하면 PID 또는 자궁내막염의 진행을 막을 수 있는지를 입증하는 임상시험 데이터는 없다. 비록 M. genitalium 검사를 PID를 가진 여성에서 시행하는 것의 이점과 이 환자들에서 M. genitalium을 치료하는 것의 중요성에 관한 데이터는 제한적이지만, NAAT 테스트를 사용한 단면 연구에서 M. genitalium과 자궁경부염 및 PID의 연관성은 일관적으로 확인되고 있다.
환자-대조군 혈청학적 연구와, 메타분석의 데이터는 M. genitalium이 불임을 유발한다고 잠재적으로 결론지었다. 그러나 혈청학적 분석은 이상적인 방법이 아니며 원인과 결과를 확정적으로 말해주지는 못한다. 마찬가지로 임신 중 생식기 감염이 조산, 자발적 낙태 또는 저체중 출산을 포함한 주산기 합병증의 원인으로 작용한다는 증거의 원인을 M. genitalium만으로 확정시킬만한 자료는 불충분하다. 자궁외 임신 및 신생아 M. genitalium 감염과 관련된 데이터는 제한적이다.
남성과 성관계하는 남성(men who have sex with men, MSM)의 1%-26%, 여성의 3%에서 M. genitalium에 대한 직장 감염이 보고되었다. 직장 감염은 종종 무증상이지만, 직장에 임상증상을 가진 남성들 사이에서 더 높은 발병률이 보고되었다. 마찬가지로, 증상이 없는 M. genitalium이 인두에서도 발견되었지만, 그것이 구강 인두 증상이나 전신 질환을 일으킨다는 증거는 존재하지 않는다.
남성과 여성 모두에서 비뇨기 M.genitalium 감염은 HIV와 관련이 있다. 그러나 데이터는 모두 case-control 및 cross-sectional 연구에서 나왔다. HIV 감염의 위험은 M. genitalium에 감염된 여성들 사이에서 더 흔했다.
항균제 내성 (Antimicrobial resistance)
Azithromycin에 대한 내성은 빠르게 증가하고 있으며, 여러 연구에서 확인되었다. 그 중 macrolide 내성 유병률은 치료 실패와 높은 상관관계가 있으며 미국, 캐나다, 서유럽, 호주에서 44%에서 90%에 이른다. Azithromycin을 치료에 한 번 사용하면 바로 내성이 생길수 있는 것으로 보고되었으며, 1g 용량의 azithromycin을 사용한 macrolide-감수성 감염의 치료로 인해 10-12%의 사례에서 내성 균주가 발생하였다. Quinolone 내성의 유병률은 훨씬 낮다. Moxifloxacin 사용 후의 치료 실패는 특히 parC 유전자의 S83I 돌연변이와 관련이 있었다. 미국에서 S83I 돌연변이의 유병률은 0%~15%이다. 임상적으로 quinolone 내성은 종종 macrolide 내성과 관련이 있으며 공존하는 경향이 있다.
진단 시 고려사항
M. genitalium은 극도로 느리게 성장하는 유기체이다. 배양에는 최대 6개월이 소요될 수 있으며, 제한된 연구 환경에서만 배양이 가능한 경우가 많다. M. genitalium에 대한 NAAT는 소변 및 요도, 음경요도구, 자궁경부 및 질 면봉 샘플에서 사용할 수 있도록 FDA 승인을 받았다. Macrolide (즉, azithromycin) 또는 quinolone (즉, moxifloxacin) 내성에 대한 분자생물학적 검사는 대한민국에서 아직 상업적으로 이용이 불가능하다. 재발성 비임균성 요도염을 가진 남성은 FDA 승인된 NAAT을 사용하여 M. genitalium 유무에 대한 검사를 받아야 한다. 재발성 자궁경부염이 있는 여성도 M. genitalium 검사를 받아야 하며, PID가 있는 여성은 검사를 고려해야 한다. 그리고 이러한 재발성 또는 치료에 실패한 환자들에게는 가능한한 macrolide 내성검사를 같이 시행해야 한다. 일반적인 여성과 남성에서 무증상 M. genitalium 감염의 스크리닝 또는 M. genitalium에 대한 생식기 이외의 검사는 권장되지 않는다. 임상적으로, 지속적이거나 반복적인 요도염 또는 자궁경부염의 경우 M. genitalium을 의심하고 PID 여부도 고려해야 한다.
치료
M. genitalium은 세포벽이 없기 때문에 세포벽 합성저해를 목표로 하는 항균제(예: penicillin과 cephalosporin을 포함한 ß-lactam계 항균제)는 이 유기체에 효과적이지 않다. 치료 실패를 유발하는 macrolide의 높은 내성비율 때문에, azithromycin 1g 을 초기 치료로 사용해서는 안 된다.
M. genitalium 권장 치료 요법
Azithromycin 500 mg orally in a single dose,
THEN 250 mg 1x/day for 4 days (total 1.5g)
치료 실패 또는 재발성 M. genitalium 치료에는 2단계 치료 접근법이 권장된다. 이 방법은 90% 이상의 치료율을 보여주었으며 가능한 한 사용해야 한다. 그러나 이 때에는 macrolide 내성 검사가 필요하다. 이 접근방법은, doxycycline 또는 minocycline을 초기 경험적 치료법으로 사용하여 세균 부하를 줄여 세균 제거를 용이하게 한 후, 이어서 macrolide-감수성 M. genitalium 감염은 azithromycin으로, macrolide-내성 감염은 moxifloxacin으로 치료하는 방법이다.
치료 실패 또는 재발성 M. genitalium 감염에서 내성 시험이 가능한 경우 권장되는 요법
Macrolide 감수성이 있는 경우: Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days,
FOLLOWED BY azithromycin 1 g orally initial dose,
FOLLOWED BY azithromycin 500 mg orally 1x/day for 3 additional days (total 2.5 g)
Macrolide 내성이 있는 경우: Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days,
FOLLOWED BY moxifloxacin 400 mg orally 1x/day for 7 days
Macrolide 내성 검사을 이용할 수 없는 경우 권장되는 요법
M. genitalium이 NAAT에서 검출된 경우 : Doxycycline OR minocycline 100 mg orally 2x/day for 7 days,
FOLLOWED BY azithromycin 1 g orally on first day,
FOLLOWED BY azithromycin 500 mg orally 1x/day for 3 days (total 2.5g)
AND THEN a test-of-cure 21 days after completion of therapy
대부분의 M. genitalium 균주는 moxifloxacin에 민감하지만 일부에서는 내성이 보고되었으며, 부작용과 비용을 고려해야 한다.
일반적으로 권장되는 PID 치료 요법은 M. genitalium에 대해 효과적이지 않다. 일반적으로, 14일 동안 doxycycline 또는 minocycline 100 mg을 하루에 2회 경구 투여하는 PID에 대한 초기 경험적 치료가 치료를 위해 제공될 수는 있다. 만약 M. genitalium이 검출된다면, 14일 동안 매일 한 번씩 경구로 400mg의 moxifloxacin을 투여하는 것이 PID에서 M. genitalium를 제거하는데 효과적이었다. 그럼에도 불구하고 여성의 생식기에서 PID 검사를 하는 것의 이점을 평가하는 데이터는 발표되지 않았으며, PID에서 M. genitalium에 대한 치료를 시행하는 것의 중요성은 알려져 있지 않다.
추적관찰
권장되는 처방으로 치료를 받은 환자에게는 완치판정 검사가 권장된다. M. genitalium 검사가 가능한 환경에서, M. genitalium의 검출을 동반한 지속적인 요도염, 자궁경부염 또는 PID를 가진 사람은 macrolide 내성검사를 시행해야하고, 가급적 그 결과에 따라 치료해야 한다.
성 파트너의 관리
최근의 연구에서 남성, 여성, MSM의 파트너들 사이에서 M. genitalium 감염의 높은 일치율이 보고되고 있지만, 파트너 치료로 재감염이 감소하는지 여부를 확인한 연구는 없다. 증상이 있는 M. genitalium 감염 환자의 성 파트너를 검사할 수 있으며, 양성으로 확인된 파트너는 재감염 위험을 줄이기 위해 치료할 수 있다. 파트너를 테스트할 수 없는 경우 환자에게 제공된 항균제 처방을 파트너에게도 제공할 수 있다.
기타 고려사항
HIV 감염
M. genitalium과 HIV를 같이 갖고있는 감염자들은 HIV가 없는 사람들과 같은 방법으로 치료를 받아야 한다.
